Información para Pacientes: ¿En qué consiste la Rehabilitación de Piso Pélvico?
SOKIP – Sociedad Kinésica de Reeducación Pelviperineal-
¿Qué es la incontinencia de orina (IO)?
La incontinencia urinaria es cualquier escape involuntario de orina. Lo más habitual es que sea con un esfuerzo, por ejemplo: tos, estornudo, ejercicios, levantar pesos, etc.
La incontinencia urinaria puede estar asociada a un deseo urgente o imperioso de orinar.
Si tú tienes incontinencia de orina, y necesitas saber qué tan severa es,
RESPONDE ESTAS 2 SIMPLES PREGUNTAS:
¿Con qué frecuencia se le escapa la orina?
1. Menos de una vez al mes
2. Algunas veces al mes
3. Algunas veces a la semana
4. Todos los días y/o noches
¿Qué cantidad de orina se le escapa?
1. Gotas (muy poca cantidad)
2. Chorro pequeño (una cantidad moderada)
3. Mucha cantidad
El valor de la severidad de la incontinencia se calcula multiplicando el resultado de la pregunta 1 y pregunta 2. Por ejemplo, si su respuesta a la primera pregunta: Con qué frecuencia se la escapa la orina, su respuesta es: “algunas veces al mes”; y en la segunda pregunta: Qué cantidad de orina se le escapa, su respuesta es: “gotas (muy poca cantidad)”, se multiplica 2 x 1 = 2, que corresponde a una incontinencia leve.
1 – 2 = Tu IO es LEVE
3 – 6 = Tu IO es MODERADA
8 – 9 = Tu IO es SEVERA
12 = Tu IO es MUY SEVERA
Aunque sea leve tu IO lo ideal es consultar a un ginecólogo o urólogo especialista en piso pélvico, puesto que estos síntomas pueden ir en aumento y si se tratan a tiempo la solución puede ser más simple, sólo con ejercicios de piso pélvico.
¿Qué es el piso Pélvico?
/in Preguntas Frecuentes /by SokipEl Piso pélvico es un conjunto de músculos que cubren la parte inferior de la pelvis, desde el pubis adelante hasta el coxis por atrás. La función de este complejo muscular está relacionado con el sostén de los órganos pélvicos (la vejiga, el útero y el recto), la continencia de orina y deposiciones, la actividad sexual y también cumple un papel importante durante el parto. Por lo tanto la disfunción del suelo pélvico puede originar prolapsos, incontinencia urinaria, fecal y de gases, y alteraciones sexuales. Otros nombres o términos similares a Piso Pélvico son: Periné, Suelo Pélvico, Músculo elevador del ano.
¿Qué es la Reeducación Pelviperineal?
/in Preguntas Frecuentes /by SokipEn el manejo kinésico de la disfunción de piso pelvico podemos distinguir tres etapas básicas. La primera etapa incluye el diagnóstico kinésico, la información y educación al paciente; la segunda, que constituye el tratamiento propiamente tal; y la tercera etapa de mantención.
Etapa I Evaluación
En la primera visita, el kinesiólogo especialista en piso pelviano hace una detallada historia clínica, educa al paciente respecto a su patología y el rol que cumple la musculatura del pelviano en la recuperación. En
la medida en que el paciente comprenda el objetivo del tratamiento, participará activamente en él, entendiendo el rol que tiene en su propia recuperación.
Una cosa fundamental en esta etapa es determinar evaluar la magnitud del problema y para ello se utilizan score de síntomas:
– Score de Jorge Wexner en incontinencia fecal (IF)
– El índice de Severidad de Incontinencia (ISI)
– Pad-Test de 1 o 24 hrs.
– King’s Health Questionnaire (KH)
– Overactive Bladder Questionnaire (OAB-Q)
– Indice de Función Sexual Femenino (IFSF)
– Fecal incontinence quality of life scale (FIQLS)
– Score de KESS
Complementando con diarios miccionales, defecatorios y de alimentación para evaluar sus hábitos y abordar de manera adecuada sus hábitos y conductas para apoyar el tratamiento kinésico.
La evaluación física debe comenzar con un examen global de postura, musculatura abdominal y diafragmática, para posteriormente realizar una valoración específica del piso pelviano. En la evaluación del piso pelviano se considera muy importante evaluar el tono basal, presencia de cicatrices, puntos dolorosos y la capacidad
contráctil utilizando la escala de Oxford modificada por Laycock. Además de la evaluación digital, es posible evaluar la función de los MPP con Perineometría que se puede realizar en forma manométrica y/o Electromiográfica.
La historia clínica y el examen físico permiten al kinesiólogo especialista en RPP, hacer un diagnóstico kinésico, valorando la magnitud de problema, los factores agravantes, el impacto que pueden tener otras patologías
asociadas y el real aporte de esta terapia en la recuperación del paciente. Esta evaluación permitirá plantear objetivos concretos y realistas, los cuales deben ser compartidos con el paciente, ya que crear falsas
expectativas sólo puede provocar frustración y pérdida de la adherencia.
Luego se deben escoger las técnicas kinésicas a utilizar en cada paciente y planificar un manejo terapéutico personalizado a cada caso. Ya que el abordaje no sólo depende del diagnóstico, sino la magnitud de los síntomas, la evaluación física, factores gatillantes, estilo de vida y personalidad del pacientes y su propias expectativas.
Etapa II Tratamiento
Esta etapa está focalizada en el entrenamiento muscular del piso pélvico (EMPP) y la reeducación funcional. Se distinguen a su vez ciertos pasos fundamentales, como es inicialmente el trabajo de localización y disociación del piso pelviano. (Un porcentaje significativo de las personas no logra localizar adecuadamente el piso pélvico. Incluso un 25 % hace una inversión de la orden, realizando un pujo en lugar de una contracción. Es por eso que resulta relevante la necesidad de educar en la correcta ejecución de los ejercicios, para que luego el paciente continúe con un trabajo individual o grupal. Por otro lado, el
trabajo con sinergias musculares, descrito por Lapierre, como contracción máxima de aductores o glúteos, no garantiza el refuerzo muscular del piso pelviano y además eleva en forma indeseada la presión intraabdominal, por lo tanto no debería utilizarse como primer abordaje .) Para conseguir la contracción aislada del piso pélvico la utilización de técnicas como la terapia manual o el biofeedback (BFB) son fundamentales, incluyendo además la electroterapia.
Un segundo paso en esta etapa es desarrollar cualidades musculares como es la coordinación, fuerza, resistencia y velocidad, sin olvidar la normalización tono basal. La capacidad de relajación de estos músculos
es fundamental, especialmente en los trastornos de evacuación y dolor pélvico. Estas características permiten a la musculatura cumplir el doble objetivo en su rol estático y dinámico. El trabajo muscular debe apuntar a la activación de los distintos tipos de fibras musculares que conforma la MPP. El énfasis que se de en el tipo de entrenamiento dependerá de la evaluación de cada paciente y de la patología a tratar. Los programas de entrenamiento con contracciones bien ejecutadas y repetidas por un periodo intensivo son esenciales para lograr el adecuado fortalecimiento. Esta fase dura un mínimo de 8 a 12 semanas. Para conseguir estos objetivos, el kinesiólogo cuenta con algunas herramientas para optimizar los ejercicios, que serán descritas más adelante. El entrenamiento muscular aislado no está completo si no es asociado al entrenamiento funcional, el cual incluso en algunos pacientes tiene aún mayor importancia. Este consiste en estimular y automatizar la cocontracción del piso pelviano ante situaciones de esfuerzo o aumento de la presión intra-abdominal. La mejoría de la potencia y la resistencia absolutas del piso pélvico no garantizan una función correcta del mecanismo de continencia. Se necesita un proceso de concientización del paciente acerca de las contracciones aisladas para conseguir una función totalmente controlada de forma automática del piso pélvico durante múltiples tareas complejas.
El entrenamiento funcional se centra por una parte en la reeducación de los órganos involucrados en el cuadro clínico a tratar y por otra parte en el rol activo de la MPP en esta función. Por ejemplo, el entrenamiento vesical en pacientes con vejiga hiperactiva, donde se utilizan intervenciones conductuales dirigidas a modificar hábitos de ingesta líquida e ingesta de irritantes, acompañado de técnicas de inhibición vesical y control de urgencia. En muchos pacientes especialmente en adultos mayores, o con dificultad de desplazamiento se puede proponer micciones programadas. Para que el terapeuta diseñe un programa de entrenamiento vesical, es fundamental conocer los hábitos del paciente a través de diarios miccionales y utilizar los mismos diarios para modificarlos. Similar abordaje se da en pacientes con patologías de la esfera anorrectal como incontinencia anal y constipación; la evaluación y uso de diarios defecatorios y alimenticios junto al trabajo de la sensibilidad y acomodación rectal, y técnicas defecatorias y de pujo son fundamentales para el éxito de tratamiento.
Etapa III Mantención y seguimiento
Esta etapa es muy importante para mantener los resultados a largo plazo. Si bien el tratante, educa y enfatiza la necesidad de mantener su rutina de ejercicios en el tiempo, dependerá casi en su totalidad de la adherencia del paciente. Es por eso que se sugiere seguimiento y control, en especial en aquellas pacientes con más factores de riesgo o personalidad poco metódica. La ventaja de la reeducación del piso pelviano es que no existe ninguna contraindicación en repetir el programa en forma periódica. Las técnicas globales como gimnasia perineal grupal o la Gimnasia abdominal Hipopresiva descrita por Caufriez son una excelente alternativa que le permite a las pacientes prolongar su entrenamiento, y asociarlo a una actividad física más global. También en esta etapa son de gran utilidad dispositivos como los conos vaginales, Kegel ball, o incluso algunos dispositivos portátiles de biofeeback que le permitan al paciente realizar ejercicios en forma sencilla en casa.
Además una vez que el paciente tiene conciencia de su piso pelviano y es capaz de ejecutar sus ejercicios correctamente, puede realizarlos en cualquier posición o momento. De esta forma se puede incorporar una rutina diaria en situaciones o momentos de “ocio” que se dan en la vida, como la fila del supermercado, comerciales de la TV, etc. Una vez más la relación de credibilidad y confianza generada con el tratante es básica para que en caso de recidiva el paciente consulte precozmente.
Técnicas Kinésicas en Reeducación Pelviperineal
/in Preguntas Frecuentes /by SokipBiofeedback (BFB) o retrocontrol: El BFB instrumental es una técnica que utiliza generalmente equipos electrónicos para evidenciar a través de una señal visual y/o sonora un fenómeno fisiológico, permitiendo aprender o modificar estos eventos inconscientes o involuntarios. En nuestra práctica como kinesiólogos de piso pelviano el biofeedback es de gran utilidad, ya que la musculatura perineal generalmente es mal percibida y permite no solo al paciente objetivar y modificar su función muscular, sino también estimular el trabajo y mejorar la adherencia a los programas de reeducación, lo cual va a incidir directamente en los beneficios obtenidos con los ejercicios.
Además del punto del vista del tratante el BFB electromiográfico (EMG) o manométrico permite realizar una evaluación muscular con bastante fidelidad, pudiendo evidenciar el tono basal, la fuerza, la resistencia y la relajación de estos músculos, además de objetivar la fatiga. De esta formar se pueden planificar programas adaptados a la necesidades particulares de cada paciente. El BFB es una de las herramientas utilizada en la reeducación pelviperineal y necesariamente debe estar asociada a los ejercicios de piso pélvico y alguna otra técnica kinésica. Por lo tanto, llamar al tratamiento de RPP sólo con BFB no sería correcto.
Técnicas manuales: La técnicas manuales son una de las herramientas fundamentales y propias del profesional kinesiólogo. Se utilizan regularmente en una etapa inicial, ya que en muchos paciente son necesarias en el trabajo de propiocepción de la MPP. Pero sin lugar a dudas el rol principal es en aquellas DPP donde se objetivan alteracionesmiofasciales como hipertonía muscular, puntos gatillos o Trigger Point. Estas
alteraciones se ven con frecuencia en Síndrome del Obturador, Síndrome del Piriforme entre otros, que pueden provocar dolores referidos al piso pelviano o disfunciones miccionales. También las técnicas manuales se utilizan en el manejo de cicatrices dolorosas y desensibilización, como en el caso de Vulvodinia o Dispareunia. Entre las técnicas más utilizadas están la masoterapia, liberación miofacial, y positional release.
Electroestimulación: Los primeros estudios en estimulación eléctrica en la esfera perineal datan de los años 50, Osborne Huffman et Sokal, seguidos por estudios con electrodos implantables por Caldwell, 1963, y más adelante electrodos no implantables por Alexander et Rowan, 1968. La estimulación eléctrica tiene varias aplicaciones en la Reeducación pelviperineal.
– Estimulación exitomotora o funcional: usada como una forma de mejorar la propiocepción de la región perineal y aprendizaje de la contracción muscular en etapas iniciales de la terapia, además de un método directo de tonificación muscular.
– Electroanalgesia: Usada en el manejo sintomático del dolor, como utilizando corrientes tipo TENS o Interferenciales, que son de gran utilidad en pacientes con procesos de dolor pélvico.
– Neuromodulación: Los efectos de la estimulación eléctrica en la inhibición vesical datan de estudios publicados en la década de los 70. Posteriormente se estudia su uso estimulación periférica del nervio tibial posterior contando hoy en día con una amplia evidencia en el uso no solo en la esfera urológica sino también coloproctológica y dolor pélvico. La neuromodulación puede se realizada por el kinesiólogo vía nervio pudendo, utilizando los mismo electrodos intracavitarios que se utilizan para el BFB, o bien a través del nervio tibial posterior con técnica transcutánea o percutánea.
Técnicas de balón: Las técnicas de balón, son utilizadas específicamente en la reeducación coloproctológica, en pacientes con inconciencia anal, obstrucción defecatoria y cirugía por cáncer colorrectal. Se conocen también como biofeeback rectal aunque en estricto rigor sólo algunas técnicas de balón cumplen con este criterio. El objetivo de estas técnicas es trabajar la sensibilidad y la acomodación rectal insuflando volúmenes
de aire o líquido en un balón ubicado en la ampolla rectal. El fin es que el paciente reconozca la distensión rectal que puede estar disminuida o aumentada, mejorar la capacidad de controlar el deseo defecatorio, y educar en técnicas de evacuación y pujo con un correcto sincronismo recto-esfinteriano.
Técnicas conductuales: Aunque estas técnicas ya fueron descritas anteriormente, cuando se mencionó el tratamiento funcional en la segunda etapa del tratamiento, hay que destacar que son de gran importancia para complementar las técnicas kinésicas. Estos procedimientos que buscan cambiar patrones de comportamiento que están alterados, comprenden la uroterapia (hábito de ir al baño, ingesta de cantidad y tipo de líquidos), hábitos alimenticios y de evacuación. Además la orientación en el uso de paliativos como apósitos y el cuidado de la piel, y la ecuación en las actividades deportivas más adecuadas para estos pacientes. Si bien las técnicas conductuales no constituyen una técnica kinésica en si, el rol educativo del kinesiólogo especialista en piso pelviano, con estas medidas, aporta de manera indiscutible a la terapia de los pacientes.
Técnicas globales: Entre las técnicas globales con más desarrollo en el último tiempo está la Gimnasia Abdominal Hipopresiva. Esta técnica fue descrita por el kinesiólogo belga Marcel Caufriez como un método de fortalecimiento abdominal que no aumenta la presión dentro del abdomen y fue dirigida inicialmente a mujeres en el periodo de post parto. Este método trabaja principalmente los músculos transversos del abdomen que siendo un músculo sinergista del piso pelviano estimula también el trabajo de este grupo muscular. La técnica cuenta con una significativa base teórica, sin embargo, aún no hay fuerte evidencia que la valide como un método especifico de EMPP, pero si es un buen complemento en el trabajo de la musculatura abdominal y control postural, trabajando armónicamente con el piso pelviano. Existe también el trabajo diseñado por Kari Bo, Pelvicore Technique que incorpora el trabajo localizado del piso pelviano en un esquema de ejercicios globales aeróbicos. Para un óptimo efecto de las técnicas globales necesariamente debe existir un buen control motor del la MPP.
Beneficios de la Reeducación Pelviperineal
/in Preguntas Frecuentes /by SokipEn la mayoría de las guías clínicas de manejo de las disfunciones del piso pélvico, la kinesiología es considerada una alternativa de tratamiento de primera línea debido en parte a los resultados obtenidos y por ser un tratamiento conservador, sin efectos adversos y escasas contraindicaciones.
Incontinencia Urinaria: En incontinencia urinaria, estudios demuestran un éxito de un 70% de pacientes sanas y mejor en incontinencia de orina de esfuerzo (IOE), siguiendo un tratamiento adecuado de EMPP. Esta evidencia es más significativa en aquellos que siguieron regímenes supervisados por un kinesiólogo especializado. Si bien la IOE leve tienen mejor respuesta al tratamiento conservador, hay un grupo significativo de IOE moderada que responde muy bien al tratamiento kinésico. Los resultados obtenidos en tratamientos basados sólo en ejercicios son buenos, pero ellos mejoran significativamente complementándolos con biofeedback y tratamiento conductual. En la Incontinencia urinaria mixta y en urgeincontinencia los resultados de la RPP son igualmente buenos, logrando a través del trabajo de piso pélvico y el manejo conductual un beneficio significativo en los síntomas de vejiga hiperactiva.
Incontinencia Fecal: En pacientes con incontinencia fecal manejo quirúrgico es limitado y reservado a casos documentados y específicos. El rol de la RPP es importante por su aporte no sólo en el tono y fuerza de los MPP sino por la reeducación de la sensibilidad y acomodación rectal, logrando resultados exitosos entre el 65 y 75% de los casos. Porcentajes de éxito similar se obtienen en pacientes con obstrucción defecatoria por Contracción Paradojal del Puborrectal. Si bien son pocos los ensayos clínicos randomizados, la literatura muestra éxito promedio de un 65%, donde el tratamiento de elección es la RPP. En seguimientos a dos años el éxito en general se mantiene, bajando de un 71% a un 50%.
Dolor Pélvico Crónico y Disfunciones sexuales: La mayoría de los pacientes con dolor Pélvico Crónico (DPC) tiene compromiso del sistema músculo esquelético, ya sea en forma primaria o secundaria. Sobre esta base, la intervención conjunta del manejo médico y kinésico, y en muchos casos psicológico, es cada vez más necesaria para afinar el diagnóstico y mejorar el abordaje terapéutico, logrando así mejores resultados y su
mantención en el tiempo. Existen pocos estudios que evalúen el efecto especifico de la terapia física en el DPC, pero en aquellos protocolos que incluyen la RPP se ven mejores resultados clínicos. En disfunciones sexuales, donde se ven los mayores aportes es en pacientes con dispareunia, vulvodinia y vaginismo (25).
Prolapso de órganos Pélvicos: Probablemente el rol fundamental de la RPP en esta patología está en la prevención, sin embargo en el último tiempo han aparecido algunos estudios que demuestran el papel de ésta como tratamiento en prolapsos leves a moderados, disminuyendo significativamente la sintomatología y en algunos casos disminuyendo el estadío del prolapso.
Prevención: El rol de la RPP en prevención es fundamental, sobre todo cuando el concepto de salud asociado a calidad de vida es indisociable. Considerando al aumento progresivo de la esperanza de vida en nuestro país, que el 2020 llegará a 77 años para hombre y 83 para mujeres asociado al retraso de la maternidad en las mujeres es aún más relevante pensar en prevención. Los efectos beneficiosos de la RPP en prevención han sido principalmente en mujeres embarazadas y post parto demostrando que ayudan a prevenir la IO e IA en el post parto y en futuros embarazos. Existen también reportes de los efectos del EMPP preventivos de IO en pacientes que serán sometidos cirugía radical de próstata, disminuyendo la severidad y la prevalencia de la IO post cirugía.